Załącznik nr 1 do Regulaminu Wolontariatu na terenie lasów komunalnych zarządzanych przez Zakład Lasów Poznańskich ANKIETA ZGŁOSZENIOWA Wolontariat przy Zakładzie Lasów Poznańskich *Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami IMIĘ/IMIONA i NAZWISKO: .............................................................................................................. ............................................................................................................... WIEK: ............................................................................................................... MIEJSCE ZAMIESZKANIA: ............................................................................................................... ADRES KORESPONDECYJNY: .......................................................................................................... ............................................................................................................. TELEFON/E-MAIL: ............................................................................................................. ............................................................................................................ ZAWÓD/UKOŃCZONA SZKOŁA*: ................................................................................................... ............................................................................................................ POTENCJALNE ZAINTERESOWANIA W WOLONTARIACIE**: [ ] Monitoring ruchu turystycznego [ ] Monitoring gatunków przyrodniczych [ ] Utzrymywanie porządku/zbieranie śmieci [ ] Działanie inwentaryzacyjne [ ] Likwidacja dzikich przejść i konserwacja infrastruktury UWAGI/WŁASNE POMYSŁY*: DOŚWIADCZENIA, KTÓRE MOGĄ BYĆ POMOCNE W WOLONTARIACIE*: * pole opcjonalne ** właściwe zaznaczyć OŚWIADCZENIE WOLONTARIUSZA Ja, niżej podpisana(y) ………………………………………………………………………………………… …………………... zamieszkała(y) ………………………………………………………………………………………… ……………………………. legitymująca(y) się dowodem osobistym (seria i numer) ……………………………………………………….. wydanym przez ………………………………………………………………………………………… …………………………… Oświadczam, że 1. mój stan zdrowia pozwala mi na wykonywanie pracy społecznej w charakterze wolontariusza na terenie lasów komunalnych miasta Poznania zarządzanych przez Zakład Lasów Poznańskich, 2. zostałam(em) poinformowana(y) o ryzyku dla zdrowia i bezpieczeństwa związanym z wykonywanymi świadczeniami oraz o zasadach ochrony przed zagrożeniami, 3. zapoznałam(em) się z informacją o przysługujących mi prawach i ciążących na mnie obowiązkach oraz o zasadach ochrony danych osobowych w Zakładzie Lasów Poznańskich. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. U. UE. L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016r. do celów związanych z organizacją i przebiegiem wolontariatu. ……………………………………………… (miejscowość, data) ........................................................................ (podpis) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zakłąd Lasów Poznańskich z siedzibą w Poznaniu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późniejszymi zmianami) do celów związanych z organizacją i przebiegiem wolontariatu. ……………………………………………………… (miejscowość, data) ..................................................................................... (podpis) Wypełniony formularz prosimy przesłać e-mailem na adres: zlp@zlp-poznan.pl lub pocztą na adres: Zakład Lasów Poznańskich, ul. Ku Dębinie 2, 61-492 Poznań